Болезни плечевого сустава от сумки

Бурсит плечевого сустава

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Согласно анатомическим данным, в человеческом организме насчитывается около 170 синовиальных сумок, каждая из которых может подвергаться патологическим изменениям. Наиболее частым заболеванием околосуставных бурс является их воспаление или бурсит, что на деле проявляется появлением болезненных ощущений в зоне проекции сочленения, отечностью околосуставных тканей и ограничением двигательной активности.

Доказано, что чаще всего воспаляются сумки крупных суставов, которые больше других подвергаются силовым и физическим нагрузкам.

К числу таких заболеваний принадлежит и бурсит плечевого сустава, который диагностируется преимущественно у людей, чья профессиональная деятельность связанна с постоянными нагрузками на плечевой пояс, а также у спортсменов и пациентов с нарушением обмена веществ.

Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав состоит из головки брахиальной(плечевой) кости и суставной поверхности акромиона лопатки. Эти костные образования сочленяются между собой и удерживаются при помощи связочного, а также мышечного аппарата. Околосуставные мягкие ткани представлены в организме синовиальными бурсами, что наполнены жидкостью, которая служит специальной смазкой для костных поверхностей сочленения и препятствует их истиранию.

загрузка...

Плечевой сустав имеет сферическую форму, что обеспечивает ему всестороннюю подвижность, благодаря которой человек может легко выполнять большой объем движений.

Такое специфическое строение данного сочленения делает его весьма восприимчивым к микротравмам, подвывихам и даже трещинам, что в большинстве случаев являются прямой причиной развития другой патологии опорно-двигательной сферы – бурсита плечевого сустава.

Причины развития заболевания

Заболевание бурсит плечевого сустава возникает в результате воздействия на синовиальные сумки сочленения самых разнообразных факторов, среди которых первенство принадлежит травмам бурсы, полученным в результате постоянных нагрузок. Травмирование ткани синовиальной сумки становится причиной повреждения мелких сосудов, что ее питают, кровь из которых выливается с полость бурсы, смешиваясь с синовиальной жидкостью.

Результат – развитие воспаления или бурсита плечевого сустава.

Среди других причин развития такого недуга как бурсит плеча выделяют следующие:

  • инфицирование околосуставной сумки микроорганизмами, чаще всего гонококками, стрептококками, палочками бруцеллеза;
  • нарушения обменных процессов в организме человека, скопление солей мочевой кислоты и тому подобное;
  • туберкулез;
  • ревматоидный артрит;
  • аутоиммунные реакции и системные заболевания.

Симптомы и виды бурситов плеча

Согласно современной классификации, выделяют бурситы с острым и хроническим характером течения. Не смотря на то, что оба эти виды заболевания развиваются по сходным причинам, им свойственны абсолютно разные симптомы и проявления:

  1. Острый бурсит развивается внезапно и при отсутствии адекватного лечения быстро (на протяжении двух-трех недель) трансформируется в хроническую форму.

    Для заболевания характерна интенсивная боль в области пораженного сустава, которая резко усиливается при любых движениях руки.

    Нередко боль отдает в шею и дистальные отделы верхней конечности. Над больным сочленением возникает отек и припухлость, кожа в области сустава иногда краснеет, повышается местная температура. Пациенты в острой стадии бурсита плеча жалуются на невозможность выполнять элементарные движения, к примеру, такие больные не могут заложить руку за голову или отвести ее глубоко в сторону.

  2. Хронический бурсит плечевого сустава, симптомы которого кардинально отличаются от проявлений острой формы недуга, может длиться месяцами.

    Данное заболевание характеризует формирование в области больного сустава плотного образования с умеренной болезненностью.

    Функция конечности при этом сохраняется, хотя присутствует незначительное ограничение движений в сочленении.

При длительном течении недуга в воспаленной синовиальной сумке скапливается кальций, что со временем превращается в известь. Так возникает известковый бурсит плечевого сустава, лечение которого при адекватном подходе дает весьма благоприятные результаты.

Совсем другое дело – трансформация хронического воспаления в калькулезный бурсит плеча. Этот вид патологии синовиальной сумки протекает с образованием камней в бурсе.

Лечение калькулезного бурсита плечевого сустава – оперативное, суть которого состоит в удалении кальциевых конкрементов путем вскрытия полости околосуставной сумки.

В зависимости от локализации патологического процесса выделяют такие виды бурсита плеча:

  • подклювовидный бурсит плечевого сустава;
  • субакромиальный бурсит плеча;
  • поддельтовидный бурсит плечевого сустава;
  • субкоракоидальный бурсит плеча;
  • подакромиальный бурсит плечевого сустава;
  • субдельтовидный бурсит плечевого сустава.

Классические подходы в лечении

Лечение бурсита плечевого сустава преследует несколько целей.

В первую очередь терапия заболевания направлена на ликвидацию болевых ощущений и устранение очага воспаления.

Также она позволяет возобновить трофику пораженных тканей сочленения, расширить возможности совершать движения рукой и удалить из бурсы излишки экссудата.
Современная медицина располагает целым арсеналом эффективных методик излечения бурсита, каждая из которых заслуживает внимания и широко применяется во врачебной практике. Сразу же после диагностирования бурсита плеча, принято приступать к его медикаментозному лечению, что на практике реализуется приемом нестероидных противовоспалительных средств.

Данные препараты при бурсите плечевого сустава назначаются инъекционно или в виде таблетированных форм, а в случаях отсутствия возможности носить фиксирующую повязку рекомендуются как мази.

При необходимости пациенту назначаются антибактериальные средства. Их можно принимать внутримышечно, а также укалывать непосредственно в воспаленный сустав путем его пунктирования с одновременным удалением переизбытка синовиальной жидкости.
Как проводится инъекционное лечение боли в плече — смотрите в видео.

Как и терапия обычного бурсита, лечение тендобурсита плечевого сустава основывается на принципе устранения воспалительной реакции со всеми ее проявлениями, поэтому их тактики ничем не отличаются друг от друга.

После стихания острого патологического процесса пациентам с бурситом плеча рекомендуется пройти несколько курсов физиотерапевтических процедур, лечебного массажа и иглоукалывания. Неплохих результатов в терапии воспаления синовиальной бурсы удается достичь, если применять к области поражения электрофорез с кальцием или фонофорез с гидрокортизоном, которые особенно эффективны при лечении субакромиального бурсита плечевого сустава.

Очень эффективной процедурой лечения бурсита является метод ударно-волновой терапии. Подробнее о методе читайте здесь…

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Лечебный массаж, как и физиотерапевтические процедуры, следует применять только в случае ликвидации проявлений острого воспалительного процесса.
Как выполняется массаж плечевого сустава смотрите в видео.

Упражнения при бурсите плечевого сустава рекомендуется начинать с минимальных силовых нагрузок, постепенно увеличивая их амплитуду.
В последнее время все больше специалистов склоняются к назначению своим пациентам курса иглоукалывания, суть которого состоит в стимуляции биологически активных точек, что способствует регенерации поврежденных тканей и возобновлению трофики в воспаленной бурсе.

Эта методика особенно популярна при лечении субкоракоидального бурсита плечевого сустава, поэтому является предметом выбора при назначении вспомогательной терапии при упомянутой форме заболевания.

Оперативное лечение при бурсите плеча проводится крайне редко и по строгим медицинским показаниям. Причинами к назначению хирургической коррекции недуга являются свищи, рубцовые изменения, тяжкие варианты гнойных воспалений, а также каменный бурсит плечевого сустава, лечение медикаментами в случаях развития которого является полностью бесполезным.

Народные средства в борьбе с бурситом плечевого сустава

Лечение бурсита плечевого сустава в домашних условиях следует проводить исключительно после консультирования у лечащего врача и при условии полной ликвидации симптомов острого воспаления.

К счастью, народная медицина имеет в своем арсенале немало рецептов для избавления от бурсита, эффективность которых не отрицают даже самые заядлые скептики.

Самыми популярными средствами народной терапии заболевания являются компрессы. Их несложно сделать у себя дома, пользуясь подручными средствами и, казалось бы, такими обыкновенными растениями. В качестве компресса можно использовать каланхоэ, листья белокочанной капусты, отвар из корней лопуха. Также рекомендуется прогревать больной сустав семенами льна, предварительно разогретыми и помещенными в мешочек из ткани.

Простые меры профилактики

Лучший способ избежать заболевания — это вовремя и качественно его предупредить. Ведь всегда проще обойти болезнь стороной, чем лечить бурсит плечевого сустава.

С целью оградить людей, что находятся в группе риска развития воспаления околосуставной сумки плеча, врачи советуют им соблюдать простые меры осторожности, направленные на сохранение здоровья суставов и предупреждение их возможного травмирования.

Чтобы избежать бурсита, спортсменам специалисты рекомендуют сводить к минимуму вероятность травм плечевого сустава, а пациентам, чья трудовая деятельность связана с физическими нагрузками, носить специальные фиксирующие повязки.

Также уместно проводить обработку ран и царапин антисептическими растворами. Это позволит избежать их инфицирования и попадания болезнетворных микроорганизмов в кровеносное русло.

Чаще всего диагноз «хондроз плеча» люди ставят себе самостоятельно, немедленно принимаясь лечить болезнь растирками. Несмотря на то что научный термин «хондроз» существует (он означает дистрофию хряща), врачи его употребляют редко. Дело в том, что, как правило, дистрофические изменения происходят параллельно в хряще и кости. Поэтому более распространено название «остеохондроз» (костно-хрящевая дистрофия).

Однако и диагноз «остеохондроз» нередко употребляется неоправданно. Болезненность в плече может быть связана с остеохондрозом, но это не главная ее причина. А ведь для того, чтобы заболевание вылечить полностью, крайне важно правильно установить диагноз.

симптомы хондроза плечевого сустава

Итак, что же такое хондроз плечевого сустава? Обычно в просторечии этим термином называют любую боль в области плеча независимо от ее природы. Но за ней может скрываться целый спектр болезней – от подвывиха кости до артрита. Разберем наиболее частые из них.

Какие заболевания часто называют хондрозом

Боль в плече может быть при остеохондрозе шейного отдела позвоночника. Обычно при данной патологии она сначала появляется в шее, а в руку только «отдает». Это связано с тем, что нервы, снабжающие плечевой сустав, выходят из позвоночника в шейном отделе. Там нерв может сдавливаться и воспаляться из-за сужения межпозвонковых щелей.

Болезненные ощущения в этой области также могут быть при остеоартрозе. Обычно боли возникают в конце дня и после физической нагрузки. Плечо – не самая частая локализация остеоартроза, тем не менее иногда и оно страдает от этой болезни. Прогрессирующий остеоартроз с течением времени ограничивает движения руки.

Очень сильно болеть плечевой сустав может при вывихе или переломе. Обычно болевые ощущения при этом возникают сразу после травмы, нарушается подвижность верхней конечности. Лечить травматические повреждения нужно немедленно, поэтому обратиться к врачу необходимо как можно скорее.

Артрит, т.е. воспаление сустава, является еще одной причиной болевого синдрома. Факторы, провоцирующие артрит, не всегда можно четко установить. Иногда он бывает связан с травмой, иногда является следствием попадания инфекции через кровоток. Симптомы артрита: локальная боль, покраснение в области суставной сумки (необязательно), повышение температуры в этой зоне, общее повышение температуры тела.

Какие заболевания часто называют хондрозом

Бурсит – это воспаление суставной сумки, т.е. соединительнотканной капсулы, окружающей сустав. Клиническая картина бурсита плечевого сустава похожа на картину артрита. Без врачебного осмотра, только на основании жалоб, невозможно определить тип воспаления, а значит, не следует лечить наугад.

Еще одно патологическое состояние, которое нередко называют хондрозом, – тендинит ротаторной манжеты плеча. Суть его состоит в том, что воспаляются сухожилия прикрепляющихся к плечевой кости мышц, мягкие ткани вокруг, сама суставная капсула. Симптомы тендинита – локальная болезненность, ограничение подвижности руки.

Частой причиной болей в области плечевого сочленения является периартрит. Считается, что его доля среди хронических заболеваний данного анатомического региона составляет 60%. Иногда эту болезнь еще называют периартроз, адгезивный капсулит, а также «замороженное плечо». Из многообразия синонимов можно сделать вывод, что вокруг периартрита существует определенная терминологическая путаница.

Пожалуй, именно периартрит наиболее часто называют хондрозом. Причины возникновения этой болезни неизвестны. Сначала, после травмы или спонтанно, появляется боль в передней поверхности плеча, которая нередко отдает в область лопатки. В течение года после этого может развиваться контрактура, т.е. нарушение подвижности в плечевом сочленении.

Почему нужно обязательно идти к врачу

Как видно из вышесказанного, под распространенным термином «хондроз плеча» могут скрываться различные заболевания, лечить которые также нужно по-разному. Все они проявляются очень похоже: боль и ограничение подвижности руки. Неспециалисту крайне сложно вникнуть в особенности симптомов и самостоятельно отличить одну болезнь от другой.

Если человек долгое время щадит руку на фоне воспаления и не двигает ей в полном объеме, в суставной сумке могут развиться необратимые изменения. Нужно не упустить время, когда заболевание еще возможно полностью вылечить. Поэтому при появлении боли в плечевом суставе визит к врачу строго обязателен.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Остеоартроз плечевого сустава — это заболевание, которое поражает сам сустав, хрящи и околосуставные сумки. Дегенеративный остеоартроз — ДОА плечевого сустава — это одна из серьезных и опасных разновидностей остеохондроза. Поэтому для начала надо разобраться с тем, что такое остеохондроз, и как он проявляется.

Проблема остеоартроза плечевого сустава

Патология встречается у людей любого возраста, в этом случае поражаются 4 и 5 позвонки. При этом страдать начинают суставы плеча. Процессы, происходящие в результате остеохондроза, приводят к тому, что мышцы плеча и шеи атрофируются, поэтому заболевание надо серьезно и своевременно лечить.

Остеохондроз — это воспалительный процесс в хряще сустава, без соответствующего лечения воспаление может охватить другие органы. Когда заболевание переходит на шейный отдел, то возможно полное обездвиживание шеи, в хронической форме заболевание может привести к частичной потере слуха, ухудшению зрения, головокружениям.

У человека могут возникать резкие перепады артериального давления. К тому же возникают проблемы с зубами: лишенные необходимой подпитки, из-за плохого кровообращения, они начинают ломаться и выпадать. Лицевая и шейная области страдают снижением чувствительности, в особо тяжелых случаях это может грозить даже некрозом тканей.

Причины остеохондроза

Остеоартроз на фоне травмы плечаПричин возникновения остеохондроза плечевого сустава немного. Главными из них являются неправильная осанка и отсутствие физической активности. При сдавливании 4 и 5 позвоночных дисков развивается так называемый плечевой синдром, признаки которого связаны с дистрофическими нарушениями в хрящах. Парадоксально, но повышенная физическая активность тоже может являться причиной заболевания: остеохондроз плечевого сустава часто диагностируется у спортсменов.

Способствуют развитию заболевания старые травмы — вывихи, переломы, растяжения как плеча, так и спины, инфекционные заболевания — туберкулез, хламидиоз, стрептококковая инфекция и даже молочница. Боль в шейной и плечевой областях появляется после защемления нерва.

Симптомы заболевания

Симптомы остеоартроза плечевого сустава проявляются следующим образом:

Боль в плече

  1. Возникают болевые ощущения в области плеча и шеи, даже в тот момент, когда человек находится в покое. Боль усиливается если попытаться отвести плечо в сторону.
  2. Больной начинает замечать, что очень быстро утомляется от небольшой физической и умственной активности.
  3. Движения плеча становятся ограниченными, это происходит в результате того, что мышцы предплечья сокращаются.
  4. Боль может распространяться на всю руку.
  5. Может наблюдаться хруст в суставе плеча.
  6. Интенсивность болевых ощущений увеличивается при физических нагрузках, а в тяжелых случаях даже при чихании и кашле.

Сущность ДОА

Деформирующий остеоартроз плечевого сустава — одна из форм остеохондроза, при которой в плечевом суставе наблюдаются дегенеративно-дистрофические явления. При этом функция сустава сильно нарушается. Заболевание характеризуется хроническим течением, которое разрушает костную и хрящевую ткани. Как правило, патологические изменения в суставе являются необратимыми.

Обращение к врачу при боли в плечеЧаще всего возникает ДОА правого плечевого сустава, так как правая рука является рабочей и на нее приходится больше нагрузки. У левшей, соответственно, чаще развиваются патологии левого плечевого сустава. По статистике, после 45 лет от ДОА плечевого сустава страдает 16 % населения всего мира.

При диагностике ДОА плечевого сустава лечение должно начинаться как можно быстрее, но к большому сожалению, пациенты обращаются за медицинской помощью тогда, когда болезнь уже быстро прогрессирует и консервативному лечению не поддается.

Причинами заболевания являются несколько факторов — это и травмы, и врожденные патологии сустава, и малоподвижный образ жизни, и слишком сильные нагрузки на сустав, и дисплазии (как врожденные, так и приобретенные). Кроме того, причинами может быть наличие инфекционных болезней, заболеваний эндокринной системы, метаболических нарушений в костях, ревматизмов и прочих недугов.

Артроз акромиально-ключичного сочленения развивается у пожилых людей — это естественный физиологический процесс, при котором происходит износ сустава. Симптомы и лечение остеоартроза плечевого сустава такое же, как при остеохондрозе, при этом заболевание делится на 3 степени, при которых симптомы несколько различаются.

Артроз акроминально-ключичного сочленения

Степени остеоартроза

Заболевание можно условно разделить на 4 степени:

  1. Самая ранняя стадия заболевания характеризуется ограничением подвижности сустава, область плеча может время от времени отекать.
  2. Остеоартроз плечевого сустава 1 степени — жалобы на боль в плече при физической активности (при этом в покое боль еще не беспокоит). Что касается ограничения подвижности, то она заключается в сложности отведения плеча назад.
  3. При 2 степени — боль становится постоянной, и интенсивность ее усиливается. Периодически появляется хруст в суставе при движении. С прогрессированием заболевания развивается мышечная атрофия, которая затрагивает плечевой пояс. Сустав деформируется, меняется его конфигурация. Подвижность становится еще более ограниченной.
  4. А при 3 степени — боль сильная и постоянная. Подвижность практически полностью ограничена, больному становится тяжело выполнять повседневные действия, суставную деформацию видно невооруженным глазом.

Степени разрушения при остеоартрозе

Диагностика заболевания

Для того чтобы поставить правильный диагноз, необходимо пройти аппаратные и лабораторные исследования:

  • рентгенографию;
  • МРТ;
  • КТ;
  • анализ крови, чтобы исключить или подтвердить инфекционное происхождение заболевания.

Остеоартроз плечевого сустава на рентгене

После сбора всех анализов врач на основании общего состояния пациента подберет схему лечения, которое нужно немедленно начать.

Лечение ДОА плечевого сустава

Как лечить остеоартроз плечевого сустава, знает врач-артролог, однако, к сожалению, не во всех клиниках имеется этот узкий специалист, поэтому с этой проблемой можно обратиться к ревматологу, ортопеду или хирургу.

Медикаментозное лечение остеоартрозаВылечить остеоартроз можно консервативным путем или хирургическим. Выбор метода зависит от стадии заболевания и общего состояния пациента. При консервативном подходе к лечению используются лекарственные препараты, физиотерапия, массаж, ЛФК.

Медикаментозное лечение основано на приеме таких препаратов:

  1. Для улучшения структуры хряща применяются хондропротекторы. Эти препараты могут частично восстановить поврежденный хрящ: Алфлутоп, Глюкозамин, Структум, Артра.
  2. Чтобы купировать боль и снять воспалительный процесс, используются нестероидные противовоспалительные средства: Наклофен, Диклофенак, Нимесулид, Индометацин, Ацеклофенак, Напроксен.
  3. Для снятия спазма плечевых мышц и восстановления двигательной активности используются миорелаксанты центрального действия: Сирдалуд, Мидокалм.
  4. Используются различные медикаменты, которые улучшают кровообращение в тканях поврежденного сустава: Но-шпа, Трентал, Актовегин, Никошпан.

Немаловажную роль в консервативном лечении играют физиотерапевтические процедуры — массаж, лазеро- и криотерапия, и т. д.

ДОА плечевого сустава 1 степени, как правило, лечится медикаментозно. При ДОА 2 степени лечение может быть как медикаментозным, так и хирургическим. Если медикаментозное лечение остается неэффективным, а также при остеоартрозе 3 степени назначается хирургическое вмешательство. В ходе операции может быть произведена как частичная, так и полная замена плечевого сустава.

Эндопротезирование плечевого сустава

При ДОА 1 степени лечение медикаментами может быть эффективным, и недуг даже перестает развиваться дальше, двигательная функция сустава улучшается, и болевой синдром не беспокоит пациента. Однако на более поздних стадиях болезни медицина не всегда может помочь, поэтому врачи так усиленно просят обращаться за помощью при первых же симптомах заболевания.

Несмотря на то, что симптомы и лечение остеоартроза очень похожи на симптомы остеохондроза, остеоартроз—- это серьезное и очень тяжелое заболевание, его процессы обратить вспять невозможно. Данный недуг может привести к серьезным нарушениям двигательной активности и патологическим процессам во внутренних органах.

Народные методы лечения

Средства народной медицины можно использовать в качестве вспомогательного метода при консервативном лечении, а также реабилитации после хирургического вмешательства:

Народное лечение плечевого сустава

  1. Необходимо смешать пчелиный воск с топленым свиным салом до получения однородной консистенции. Средство надо втирать в сустав плеча, особенно рекомендуется это делать после ЛФК.
  2. Лист белокочанной капусты не только снимает воспалительный процесс, но и успешно борется с болевыми ощущениями. Согретый капустный лист необходимо приложить к плечу в том месте, где интенсивность боли самая яркая. Желательно делать обертывание на ночь, когда сустав будет находиться в покое. Сверху на лист следует положить теплую ткань и прибинтовать.
  3. При остеоартрозе очень полезен отвар брусники. Ягоды (2 ч. л.) надо промыть под проточной водой и залить стаканом кипящей. Подержать под крышкой 15–20 минут, а затем процедить и принимать по паре ст. л. в течение суток.
  4. Практически во всех противовоспалительных сборах присутствует сенная труха. 1 ст. л. сухого сырья заваривают стаканом кипящей воды, после остывания средство процеживают и пьют на ночь по четверти стакана.
  5. Чтобы приготовить отвар кукурузных рыльцев, надо 2 ч. л. травы сначала размешать в стакане холодной воды, затем 5 минут прокипятить средство. Остудить, процедить и пить по 1 ст. л. 4–5 раз в день.
  6. Приготовить компресс из корней хрена. Корни надо натереть на терке и распарить на водяной бане. Важно не доводить воду до кипения: корни должны томиться, но не вариться. Готовую жидкость наносят на ткань и прикладывают к больному месту на всю ночь.
  7. Для лечения заболевания используют растирки. На стакан водки надо взять 100 г корня девясила. Средство надо настоять 2 недели в темном месте, затем наносить на воспаленное место ежедневно, пока боль в плече не пройдет.

Профилактические мероприятия

Люди, которые попадают в группу риска, должны обязательно принимать хондропротекторы, так как они улучшают выработку синовиальной жидкости и обменные процессы, а также положительно сказываются на структуре суставов. Однако назначать медикаменты должен врач, только специалист подберет средство и дозировку правильно.

Механизм действия хондроитина сульфата

В группу риска входят люди:

  • с лишним весом;
  • пожилые;
  • с сахарным диабетом;
  • имеющие наследственную предрасположенность;
  • имеющие травмы суставов;
  • с врожденной деформацией суставов;
  • профессиональные спортсмены.

В целях профилактики следует употреблять в пищу продукты с содержанием кальция и крепкие наваристые мясные бульоны.

Антон Игоревич Остапенко

  • Выбор препаратов при артрозе
  • Проблема артроза плечевого сустава
  • Проблема плечелопаточного периартроза
  • Плечевой артрит суставов
  • Лечение артроза колена дома
  • Карта сайта
  • Диагностика
  • Кости и суставы
  • Невралгия
  • Позвоночник
  • Препараты
  • Связки и мышцы
  • Травмы

Добавить комментарий